De aanmaak van testosteron in het lichaam

Testosteron wordt aangemaakt in de testikels (mannen) en eierstokken (vrouwen). Daarnaast produceren de bijnieren van zowel mannen als vrouwen testosteron. De testikels produceren verreweg de grootste hoeveelheid testosteron, waardoor mannen na de puberteit ongeveer 20 keer zoveel van dit hormoon in omloop hebben als vrouwen; volwassen mannen produceren gemiddeld tussen de 3 en 10 mg testosteron per dag, terwijl dit bij vrouwen ongeveer 0.25 mg per dag bedraagt (5). Er bestaat geen consensus over de testosteronreferentiewaardes bij bloedonderzoek. De NVKC (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde) beschouwt waardes tussen de 12.0 en 35.0 nmol/L bij mannen, en tussen 0.5 en 3.0 nmol/L bij vrouwen, als normaal.

In Bloedonderzoek bij gebruik van anabole steroïden vind je meer informatie over referentiewaarden.

De hypothalamus-hypofyse-gonaden-as (HPG-as) (zie Figuur 1) speelt een sleutelrol bij de productie van testosteron (5, 6). Aan het begin van de HPG-as staat de hypothalamus. Dit hersencentrum geeft gonadotrofinestimulerend hormoon (GnRH) af aan de hypofyse, een centraal in de schedel gelegen klier. Dit genereert de productie van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) door de hypofyse. Via de bloedbaan bereiken FSH en LH vervolgens de gonaden (testikels en eierstokken). Bij mannen stimuleren LH en FSH de testikels tot, respectievelijk, de productie van testosteron en de vorming van zaadcellen. Bij vrouwen stimuleren LH en FSH de eierstokken tot de productie van oestradiol, progesteron, en, in beperkte mate, testosteron.

Figuur 1. De hypothalamus-hypofyse-gonaden-as bij de man.

De productie van testosteron staat bij mannen onder invloed van een negatieve terugkoppeling: bij hoge concentraties testosteron produceren de hypothalamus en hypofyse minder stuurhormonen (GnRH, LH, FSH) waardoor de testosteronproductie door de testikels afneemt (6). Bij vrouwen wordt de aanmaak van testosteron minder bepaalt door negatieve feedbackmechanismen (5). Bij gebruik van anabole steroïden wordt, onder invloed van de negatieve terugkoppeling, de testosteronproductie bij mannen sterk vermindert (6). Dit leidt veelal tot hypogonadisme (een te lage testosteronaanmaak) na een kuur; een conditie die maanden kan aanhouden en, in sommige gevallen, nooit herstelt (7-10). Er kan hierbij onderscheid worden gemaakt tussen primair en secundair hypogonadisme. Bij primair hypogonadisme maken de testikels geen of onvoldoende testosteron aan ondanks een hoog niveau van LH, bij secundair hypogonadisme stagneert de testosteronproductie doordat de hypothalamus en/of hypofyse onvoldoende stuurhormonen produceren.

Positieve effecten
Het gebruik van anabole steroïden bevordert de aanmaak van lichaamseiwitten (de “eiwitsynthese”) waardoor spier- en krachtopbouw gestimuleerd wordt. Ook via andere mechanismen, zoals door androgene effecten, stimulatie van de groeihormoonafgifte, en het tegengaan van spierafbraak, bevordert steroïdengebruik de opbouw van spieren en kracht (1).

Alhoewel het merendeel van de sporters anabole steroïden primair neemt om sportprestatiebevorderende en cosmetische redenen, kunnen ook andere effecten, zoals een toename van energie, zelfvertrouwen en/of libido, (bijkomende) redenen zijn voor steroïdengebruik (11-13).  

Negatieve effecten

Gebruik van anabole steroïden kan verschillende ongewenste gevolgen hebben voor de lichamelijke en mentale gezondheid. De kans op complicaties hangt samen met factoren als de gehanteerde doseringen, lengte en frequentie van gebruik, lichamelijke en geestelijke gezondheid vóór de kuur, algehele levensstijl (drugs- en alcoholgebruik, dieet, stress, etc.), en de persoonlijke gevoeligheid voor de negatieve effecten van anabole steroïden (3, 4).

Patiënten van de Nederlandse “Anabolenpoli” noemen acne en een afname van het libido het meest als bijwerking van steroïdengebruik (14). Beide negatieve effecten worden door 38% van de patiënten gemeld. De top 10 van gerapporteerde bijwerkingen bestaat verder uit gynaecomastie (34% van patiënten), afname testikelgrootte (33%), rusteloosheid (27%), erectieproblemen (20%), stemmingsklachten (16%), agressiviteit (11%), vermoeidheid (9%), en vochtretentie (9%). Deze klachten komen, zowel qua soort als frequentie, in grote lijnen overeen met hetgeen steroïdengebruikers in andere Westerse landen melden (12, 15, 16). 

Ook in de door Mainline uitgevoerde survey “Het Maakbare Mannenlichaam” bleek acne de meest gerapporteerde bijwerking van anabole steroïdengebruik te zijn, 31% van de steroïdengebruikers had daar last van.

Sommige klachten, zoals een verminderd libido, treden overwegend op na de kuur, terwijl andere, zoals agressiviteit, zich vooral tijdens de kuur zullen manifesteren. De genoemde bijwerkingen zijn meestal van voorbijgaande aard; blijvende lichamelijke complicaties worden veel minder gerapporteerd of waargenomen. Echter, een aanzienlijk deel van de patiënten van de Anabolenpoli had wel te maken met hypogonadisme en verstoorde cholesterolwaardes wat, onbehandeld, grote consequenties voor de mentale en lichamelijke gezondheid van patiënten kan hebben. Omdat vooral steroïdengebruikers met gezondheidsklachten de Anabolenpoli zullen bezoeken, is het mogelijk dat steroïdengebruikers die de kliniek niet bezoeken minder (ernstige) klachten hebben.

Veel somatische klachten waarmee steroïdengebruikers te maken krijgen zijn dus van voorbijgaande aard; wanneer gestopt wordt met kuren en de hormoonhuishouding zich herstelt, zullen deze klachten vanzelf verdwijnen. Echter, sommige lichamelijke veranderingen kunnen onomkeerbaar zijn:

Haaruitval:
Haaruitval op het hoofd (“alopecia androgenetica”) kan optreden bij zowel mannen als vrouwen onder invloed van anabole steroïden (4). Persoonlijke aanleg speelt hierbij een belangrijke rol. Haar dat eenmaal verloren is, keert niet meer terug. Het vermijden van sterk androgene anabole steroïden zoals trenbolone kan helpen haaruitval te voorkomen. Het gebruik van zogenaamde “5-alfa-reductase remmers”, zoals Proscar (finasteride), om haaruitval tegen te gaan, wordt afgeraden omdat dit seksuele klachten kan oproepen (17).

Acne:
Ook personen met aanleg voor acne doen er verstandig sterk androgene anabole steroïden te vermijden. Ernstige acne kan blijvende littekens veroorzaken.

Gynaecomastie:
Mannelijke steroïdengebruikers kunnen tijdens of na een kuur gynaecomastie ontwikkelen (4). Gynaecomastie, door sporters ook wel “bitch tits” genoemd, kan ontstaan wanneer er hoge niveaus van het “vrouwelijke” hormoon oestradiol in het lichaam circuleren. De eerste tekenen dat zich gynaecomastie ontwikkelt, zijn het gevoelig worden van één of beide tepel(s) en, vervolgens, de vergroting en verharding van de borstklier onder de tepel(s). Wanneer de klier beperkt is gegroeid, zal deze bij herstel van de hormoonhuishouding weer slinken en, uiteindelijk, zijn oude omvang terugkrijgen. Wanneer zich echter grote “schijven” onder de tepels bevinden, kan alleen een chirurgische ingreep de gynaecomastie doen verdwijnen. Personen met aanleg voor gynaecomastie doen er verstandig aan anabole steroïden die sterk “aromatiseren” (omzetten naar oestradiol), zoals testosteron, uit hun kuur te laten en/of een anti-oestrogeen als Nolvadex (tamoxifen) tijdens en vlak na de kuur te gebruiken.

Leverschade:
Bij het gebruik van orale anabole steroïden (tabletten of capsules) kan de lever het zwaar te verduren krijgen (18). Indien de doseringen en duur van gebruik beperkt blijven, zal de lever zich na de kuur herstellen. Vooral personen die ook andere medicijnen nemen en/of regelmatig alcohol of drugs consumeren, lopen risico op blijvende leverschade.

Krachttraining kan leiden tot verhoogde leverwaardes zonder dat er sprake is van leverschade. In Bloedonderzoek bij gebruik van anabole steroïden wordt besproken hoe hiermee rekening gehouden kan worden.

Hart- en vaatziekten:
Hart- en vaatziekten kunnen optreden of verergeren als gevolg van anabole steroïdengebruik (19-21). Tijdens een kuur verandert de aanwezigheid van het cholesterol in het bloed ten negatieve: de hoeveelheid “goed” HDL cholesterol neemt af, terwijl het “slechte” LDL toeneemt (22-24). Wanneer deze verandering van korte duur is, is de kans op complicaties aan hart en bloedvaten beperkt. Bij langdurige verstoringen neemt het risico echter toe, zeker wanneer dit samenvalt met andere veranderingen die onder invloed van (langdurig) steroïdengebruik kunnen optreden, zoals het “stroperig” worden van het bloed, het toenemen van de bloeddruk, en het verdikken en minder functioneren van de linkerhartkamer (20, 23, 25, 26).
Studies naar de lange termijn effecten van anabole steroïdengebruik wijzen uit dat het optreden van cardiovasculaire problemen een van de grootste risico’s vormt voor de gezondheid van (voormalig) steroïdengebruikers, al blijft bij deze onderzoeken onduidelijk in hoeverre doseringen en duur van steroïdengebruik, en andere factoren, zoals recreatief drugsgebruik, een rol spelen bij het plaatsvinden van deze cardiovasculaire aandoeningen (3, 15). 

Steroïdengebruikers kunnen bij de samenstelling van hun kuur een aantal dingen doen om een verstoring van de cholesterolwaardes, en daarmee de kans op hart- en vaatziekten, te beperken:

• Orale anabole steroïden vermijden of kortstondig gebruiken: tabletten en capsules hebben in de meeste gevallen een ongunstiger effect op het cholesterol dan injecteerbare anabole steroïden (27).
• Geen aromataseremmers gebruiken. Aromataseremmers, zoals Arimidex (anastrazole) of Femara (letrozole), gaan de omzetting van testosteron naar oestradiol tegen. Oestradiol heeft echter een gunstige invloed op de cholesterolwaardes (28, 29); een al te drastische beperking van de oestradiolwaardes moet dus vermeden worden. Beter kan de aanwezigheid van oestradiol begrensd worden door de doseringen van anabole steroïden laag te houden (zeker van steroïden die omgezet kunnen worden naar oestradiol), en injecties te verdelen over de week zodat hormonale pieken en dalen voorkomen worden. Ook het percentage lichaamsvet niet te ver laten oplopen kan helpen, aangezien de omzetting van testosteron naar oestradiol deels plaatsvindt in het vetweefsel (30).
• Ter bestrijding van ongewenste oestrogene bijwerkingen (bijvoorbeeld gynaecomastie of vochtretentie) en als “opstarter” in een eventuele nakuur kan een selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) genomen worden, zoals Clomid (clomifeen) of Nolvadex (tamoxifen). In tegenstelling tot aromataseremmers, hebben SERMs een gunstig effect op de cholesterolwaardes (31, 32).

Het volgen van een gezond dieet, beperkt of geen drank en drugs gebruiken, niet onafgebroken kuren, en regelmatig lichamelijke check-ups laten uitvoeren, zijn verder een aantal factoren die de kans op hart- en vaatziekten als gevolg van steroïdengebruik kunnen helpen beperken.

Anabole steroïden, medicijnen, drugs, en alcohol - De effecten van combinatiegebruik bespreekt de risico’s van kuren en het gelijktijdige gebruik van andere middelen.

Hypogonadisme:
Verschillende negatieve lichamelijke en mentale effecten die na een kuur bij mannen kunnen optreden, zoals libidoverlies, lusteloosheid, en infertiliteit, zijn een gevolg van hypogonadisme (7, 8). Hypogonadisme na anabole steroïdengebruik vindt plaats als gevolg van de verstoring van de HPG-as (zie Figuur 1). Hoe lang het duurt voordat herstel optreedt, hangt onder meer samen met de duur van steroïdengebruik (33). Bloedonderzoek kan uitsluitsel geven of de testosteronproductie hersteld is en, indien dit niet het geval is, of er sprake is van primair of secundair hypogonadisme. Primair hypogonadisme is te herkennen aan te lage testosteronwaardes, ondanks de aanwezigheid van normale of hoge niveaus luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH). Bij primair hypogonadisme kunnen injecties met humaan choriongonadotrofine (HCG) soms soelaas bieden (6, 9, 34). Secundair hypogonadisme kenmerkt zich door lage waardes van zowel testosteron, LH, als FSH. SERMs, zoals Clomid en Nolvadex, kunnen dan worden ingezet in een poging de HPG-as te herstellen (6, 34, 35).

In Nakuur - zin of onzin wordt besproken of een zogenaamde “nakuur” het herstel van de testosteronproductie na een kuur kan versnellen.

Ongewenste veranderingen bij vrouwen
Vrouwen die gaan kuren, kunnen met verschillende ongewenste lichamelijke veranderingen te maken krijgen, zoals het zwaarder worden van de stem, een toename van haargroei op het lichaam, haarverlies op de schedel, en vergroting van de clitoris (5, 36). Al deze veranderingen zijn irreversibel. Vanwege deze onomkeerbaarheid doen vrouwen er verstandig aan kortwerkende middelen te gebruiken, zodat zij met een product kunnen stoppen zodra er bijwerkingen optreden. Daarnaast kunnen sterk androgene anabole steroïden het beste vermeden worden.

Producten op de zwarte markt bevatten veelal niet wat zij moeten bevatten (37, 38); dit is een probleem dat voor vrouwen grote consequenties kan hebben. Zo is het als “mild” bekend staande, en onder vrouwen populaire, Anavar (oxandrolone) een van de meest vervalste anabole steroïden. Wanneer zo’n “nepper” een andere (meer androgene stof) bevat, kan dit voor onvoorziene bijwerkingen, met grote gevolgen, zorgen.

In De kwaliteit van anabole steroïden op de zwarte markt komen de mogelijkheden van een sporter om “echt” en “nep” te onderscheiden aan bod.

Injectierisico’s
Het injecteren van anabole steroïden brengt risico’s met zich mee. Wanneer injectiemateriaal niet steriel is, of gedeeld wordt, kunnen virale besmettingen (hepatitis, HIV) optreden (39, 40). Bij gebruik van onhygiënische of onjuiste injectiemethoden kunnen ook abcessen of pijnlijke plekken ontstaan. De samenstelling van producten van de zwarte markt kan soms ook voor infecties of pijnlijke injectieplekken zorgen.

De handleiding Veilig injecteren van anabole steroïden en overige PIEDs legt stap voor stap uit hoe je verantwoord anabole steroïden injecteert.

Negatieve mentale effecten
Negatieve mentale effecten van anabole steroïdengebruik worden apart besproken. In Psychosociale problemen en anabolicagebruik en Anabole steroïdengebruik en seksuele klachten vind je hier meer informatie over.

1. Info en zorg

2. Harm reduction tips

3. Werking & Effecten

4. Anabolen in de praktijk

5. Bloedonderzoek

6. Veilig injecteren

7. Kwaliteit van anabolen

8. Nakuur - zin of onzin

9. Psychosociale problemen

10. Seksuele klachten

11. Combinatiegebruik

Praktische Implicaties
Het gebruik van anabole steroïden verstoort de normale hormonale balans van het lichaam. Dit kan leiden tot hypogonadisme (een te lage testosteronproductie) en ontregeling van verschillende andere fysiologische processen, zoals de cholesterolhuishouding. Na gebruik van anabole steroïden zal het lichaam zich in veel gevallen herstellen, al kan dit enige tijd duren. Sommige ongewenste veranderingen zijn echter onomkeerbaar. Vergeleken met de korte termijn effecten, is veel minder bekend over de lange termijn effecten van anabole steroïdengebruik. Studies lijken uit te wijzen dat steroïdengebruikers een verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten; onduidelijk is echter in hoeverre doseringen en duur van steroïdengebruik, en andere factoren, zoals recreatief drugsgebruik, hierbij een rol spelen. 

Referenties

1. Andrews MA, Magee CD, Combest TM, Allard RJ, Douglas KM. Physical Effects of Anabolic-androgenic Steroids in Healthy Exercising Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Current sports medicine reports. 2018;17(7):232-41.
2. Woerdeman J, de Ronde W. Therapeutic effects of anabolic androgenic steroids on chronic diseases associated with muscle wasting. Expert Opinion on Investigational Drugs. 2011;20(1):87-97.
3. Horwitz H, Andersen J, Dalhoff K. Health consequences of androgenic anabolic steroid use. Journal of internal medicine. 2019;285(3):333-40.
4. Pope Jr HG, Wood RI, Rogol A, Nyberg F, Bowers L, Bhasin S. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocrine reviews. 2013;35(3):341-75.
5. Handelsman DJ, Hirschberg AL, Bermon S. Circulating Testosterone as the Hormonal Basis of Sex Differences in Athletic Performance. Endocrine Reviews. 2018;39(5):803-29.
6. Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE, Kovac JR, Kim ED. Anabolic steroid–induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertility and sterility. 2014;101(5):1271-9.
7. Kanayama G, Hudson JI, DeLuca J, Isaacs S, Baggish A, Weiner R, et al. Prolonged hypogonadism in males following withdrawal from anabolic–androgenic steroids: an under‐recognized problem. Addiction. 2015;110(5):823-31.
8. Rasmussen JJ, Selmer C, Østergren PB, Pedersen KB, Schou M, Gustafsson F, et al. Former Abusers of Anabolic Androgenic Steroids Exhibit Decreased Testosterone Levels and Hypogonadal Symptoms Years after Cessation: A Case-Control Study. PLOS ONE. 2016;11(8):e0161208.
9. Flanagan J, Lehtihet M. The response to gonadotropin-releasing hormone and hCG in men with prior chronic androgen steroid abuse and clinical hypogonadism. Hormone and Metabolic Research. 2015;47(09):668-73.
10. Christou MA, Christou PA, Markozannes G, Tsatsoulis A, Mastorakos G, Tigas S. Effects of anabolic androgenic steroids on the reproductive system of athletes and recreational users: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine. 2017;47(9):1869-83.
11. Kanayama G, Brower KJ, Wood RI, Hudson JI, Pope HG. Treatment of anabolic–androgenic steroid dependence: Emerging evidence and its implications. Drug and Alcohol Dependence. 2010;109(1):6-13.
12. Westerman ME, Charchenko CM, Ziegelmann MJ, Bailey GC, Nippoldt TB, Trost L. Heavy testosterone use among bodybuilders: an uncommon cohort of illicit substance users. Mayo Clinic Proceedings. 2016;91(2):175-82.
13. Cohen J, Collins R, Darkes J, Gwartney D. A league of their own: demographics, motivations and patterns of use of 1,955 male adult non-medical anabolic steroid users in the United States. Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2007;4(1):12.
14. Smit D, de Ronde W. Outpatient clinic for users of anabolic androgenic steroids: an overview. The Netherlands Journal of Medicine. 2018:167.
15. Ljungdahl S, Ehrnborg C, Eriksson B, Lindqvist Bagge A, Mo-berg T. Patients who Seek Treatment for AAS Abuse in Sweden: Description of Characteristics. Substance Pattern and Mortality Rate J Addict Med Ther. 2019;3(11).
16. Begley E, McVeigh J, Hope V. Image and Performance Enhancing Drugs National Survey Results. Public Health Institute, Liverpool John Moores University; 2017.
17. Lee S, Lee YB, Choe SJ, Lee W-S. Adverse sexual effects of treatment with finasteride or dutasteride for male androgenetic alopecia: a systematic review and meta-analysis. Acta dermato-venereologica. 2019;99(1-2):12-7.
18. Schwingel PA, Cotrim HP, dos Santos Jr CR, Dos Santos AO, de Andrade ARCF, Carruego MVVB, et al. Recreational anabolic-androgenic steroid use associated with liver injuries among Brazilian young men. Substance use & misuse. 2015;50(11):1490-8.
19. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G, Hudson JI, Lu MT, Hoffmann U, et al. Cardiovascular toxicity of illicit anabolic-androgenic steroid use. Circulation. 2017;135(21):1991-2002.
20. Rasmussen JJ, Schou M, Madsen PL, Selmer C, Johansen ML, Ulriksen PS, et al. Cardiac systolic dysfunction in past illicit users of anabolic androgenic steroids. American Heart Journal. 2018;203:49-56.
21. Hernández-Guerra AI, Tapia J, Menéndez-Quintanal LM, Lucena JS. Sudden cardiac death in anabolic androgenic steroids abuse: case report and literature review. Forensic Sciences Research. 2019;4(3):267-73.
22. Fett WCR. Blood Biochemical Markers of Competitive Bodybuilding Athletes Users of Anabolic Androgenic Steroids and/or Growth Hormone (AAS/GH), Strength Athletes Drugs Free and Sedentary Persons. 2018.
23. Gheshlaghi F, Piri-Ardakani M-R, Masoumi GR, Behjati M, Paydar P. Cardiovascular manifestations of anabolic steroids in association with demographic variables in body building athletes. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2015;20(2):165.
24. Li M, Rabkin S. Extremely Low HDL Cholesterol and Increased LDL Cholesterol Induced by the use of Anabolic Steroids in a Body Builder: A Case Study. Int J Sports Exerc Med. 2018;4(109).
25. Chin-Yee B, Lazo-Langner A, Butler-Foster T, Hsia C, Chin-Yee I. Blood donation and testosterone replacement therapy. Transfusion. 2017;57(3):578-81.
26. Emamian M, Hasanian SM, Tayefi M, Bijari M, Movahedian Far F, Shafiee M, et al. Association of hematocrit with blood pressure and hypertension. Journal of clinical laboratory analysis. 2017;31(6).
27. Thompson PD, Cullinane EM, Sady SP, Chenevert C, Saritelli AL, Sady MA, et al. Contrasting effects of testosterone and stanozolol on serum lipoprotein levels. Jama. 1989;261(8):1165-8.
28. Reddy Kilim S, Chandala SR. A comparative study of lipid profile and oestradiol in pre- and post-menopausal women. J Clin Diagn Res. 2013;7(8):1596-8.
29. Sudhir K, Komesaroff PA. Cardiovascular Actions of Estrogens in Men. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999;84(10):3411-5.
30. Gates MA, Mekary RA, Chiu GR, Ding EL, Wittert GA, Araujo AB. Sex Steroid Hormone Levels and Body Composition in Men. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98(6):2442-50.
31. Sahebkar A, Serban M-C, Penson P, Gurban C, Ursoniu S, Toth PP, et al. The Effects of Tamoxifen on Plasma Lipoprotein(a) Concentrations: Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs. 2017;77(11):1187-97.
32. Kosmas CE, Sourlas A, Mallarkey G, Silverio D, Ynoa DY, Montan PD, et al. Therapeutic management of hyperlipoproteinemia (a). Drugs in context. 2019;8.
33. Liu PY, Swerdloff RS, Christenson PD, Handelsman DJ, Wang C. Rate, extent, and modifiers of spermatogenic recovery after hormonal male contraception: an integrated analysis. The Lancet. 2006;367(9520):1412-20.
34. Karavolos S, Reynolds M, Panagiotopoulou N, McEleny K, Scally M, Quinton R. Male central hypogonadism secondary to exogenous androgens: a review of the drugs and protocols highlighted by the online community of users for prevention and/or mitigation of adverse effects. Clinical endocrinology. 2015;82(5):624-32.
35. Tsourdi E, Kourtis A, Farmakiotis D, Katsikis I, Salmas M, Panidis D. The effect of selective estrogen receptor modulator administration on the hypothalamic-pituitary-testicular axis in men with idiopathic oligozoospermia. Fertil Steril. 2009;91(4 Suppl):1427-30.
36. Gruber AJ, Pope Jr HG. Psychiatric and medical effects of anabolic-androgenic steroid use in women. Psychotherapy and psychosomatics. 2000;69(1):19-26.
37. Tircova B, Bosakova Z, Kozlik P. Development of an ultra-high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry method for the determination of anabolic steroids currently available on the black market in the Czech Republic and Slovakia. Drug Test Anal. 2018.
38. de Hon O, van Kleij R. Kwaliteit van illegale dopingmiddelen. Een inventarisatie van de kwaliteit van illegaal verhandelde dopinggeduide middelen en de gezondheidsrisico’s bij gebruik Capelle aan den IJssel: Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken. 2005.
39. Hope VD, Harris R, McVeigh J, Cullen KJ, Smith J, Parry JV, et al. Risk of HIV and Hepatitis B and C Over Time Among Men Who Inject Image and Performance Enhancing Drugs in England and Wales: Results From Cross-Sectional Prevalence Surveys, 1992-2013. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2016;71(3):331-7.
40. Ip EJ, Yadao MA, Shah BM, Lau B. Infectious disease, injection practices, and risky sexual behavior among anabolic steroid users. AIDS care. 2016;28(3):294-9.